הזמנת קנאביס רפואי

שם מלא *

טלפון *

כתובת לאספקה (עיר,רחוב,מס' בית) *

צילום מרשם *

צילום הרשיון *

צילום תעודת זהות *

צורת משלוח

מספר תעודת זהות *

הערות

מלא את הטופס
ורוקח קנאביס יחזור אליך בדקות הקרובות

מעוניין לקבל עדכון בסמס / וואטסאפ

אני מאשר:
1.יפוי כוח לשירותי שליחות מבית מרקחת
מיפה את בית מרקחת מקס פארם,שכתובתו החלמונית 20 ראשל"צ ,להעביר אליי תכישירים על ידי השליח של חפוז בלדרות בע'מ.

2.התחייבות
2.1 מתחייב לספק את מרשם הרופא המקורי כנגד קבלת התכשירים למעט במקרה של מרשם אלקטרוני.
2.2 מוותר על קבלת ייעוץ רוקחי כמקובל בבית המרקחת בעת ניפוק התכשירים ומסכים לקבל מידע וייעוץ תרופתי באמצעות טופס שיצורף לתכשירים שבמשלוח ואו לקבל מידע נוסף באמצעים המפורטים בפרטי ההתקשרות עם בית המרקחת. *

חתימה *